La chirurgie cardiaque

LA CHIRURGIE CORONAIRE : LE PONTAGE

Principe du pontage et indications
Les vaisseaux utilisés pour faire les pontages
Description de l'intervention chirurgicale

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Description de l'intervention chirurgicale

Depuis quelques années, les progrès de l'imagerie médicale et en particulier les techniques de vidéoscopie, permettent de réaliser des pontages aorto-coronaires sans avoir à ouvrir le thorax.

Néanmoins, ces techniques sont pour le moment réservées à des cas bien particuliers, et le chirurgien doit encore réaliser une ouverture du thorax pour être au contact direct du cœur et de ses artères.

a- Le pontage coronarien classique, par ouverture de la cage thoracique

Cette intervention nécessite une grande précision de la part du chirurgien, sa durée est de l'ordre de 1 à 2 heures, mais dépend énormément de l'équipe chirurgicale et du nombre de pontages à réaliser.

Dans un premier temps, le médecin réalise le prélèvement de la veine au niveau de la jambe, la veine saphène interne. Cette veine est prélevée depuis la cheville jusqu'en dessous du genou, sur la face interne.

S'il désire réaliser un pontage avec une artère mammaire interne, il dissèque cette artère qui est située dans le thorax (très proche du sternum) et la sectionne à sa portion terminale (celle qui normalement apporte le sang au muscle). Toutes les petites artères collatérales sont bouchées à l'aide de fils de manière à ce que le sang ne se dirige plus que vers l'artère du cœur.

Puis, il désamorce le cœur et réalise ainsi une circulation extra-corporelle : l'aorte est déconnectée du cœur et branchée sur une machine qui assure la fonction du cœur. Cette machine récupère également le sang en provenance des veines, puis l'oxygène avant de le réinjecter dans l'aorte.

Cette technique permet d'arrêter le cœur de façon à ce que le chirurgien puisse réaliser les pontages dans de bonnes conditions. Il réalise également une protection du muscle cardiaque en injectant du sang froid ou du sang chaud (selon les équipes, cette procédure est appelée cardioplégie), dans la veine du cœur ou dans l'aorte.

Une fois la veine prélevée, et/ou  l'artère mammaire interne dénudée, la circulation extra-corporelle mise en place et le cœur arrêté, le chirurgien pourra débuter la réalisation des pontages.

Ainsi, il effectue une perforation délicate de l'artère coronaire malade, de manière à réaliser un trou, en aval de l'obstacle, dans lequel le vaisseau "ponté " viendra se placer. Cette phase est très délicate car elle est le gage d'un pontage de qualité.

Puis, les ponts veineux et/ou artériels sont branchés dans les trous ainsi réalisés, et fixés à l'aide de fils très fins.

La phase finale de l'intervention consiste à réchauffer ou refroidir le cœur pour qu'il redémarre, puis à débrancher la circulation extra-corporelle.

Une surveillance s'impose par la suite dans une unité de réanimation chirurgicale cardiologique, durant quelques heures.

b- Intervention par vidéoscopie (chirurgie mini-invasive)

Ce type d'intervention est plutôt réservé à la réalisation d'un pontage sur une seule artère du cœur, avec l'artère mammaire interne. Certaines équipes ont tenté des pontages veineux qui se sont avérés de mauvaise qualité.

Ses énormes avantages sont d'éviter l'ouverture du thorax (thoracotomie), la circulation extra-corporelle, et l'arrêt du cœur. Cependant, son principal inconvénient est de ne pas disposer d'une vision très large du champ opératoire et de ne pas pouvoir observer un saignement qui aurait lieu en dehors du champ de vision.

Ainsi, le chirurgien réalise une incision sur le coté gauche du thorax, introduit sa caméra et réalise la dissection de l'artère mammaire interne. Il pratique les sutures de cette artère régulièrement de manière à ce que les saignements soient les plus faibles possibles. Puis, il coupe l'artère à son extrémité et la suture de manière temporaire.

L'autre étape consiste à réaliser un trou dans l'artère coronaire malade de manière à ce que le pontage de l'artère mammaire puisse être réalisé. Enfin, l'artère mammaire est fixée sur l'artère coronaire malade (en aval de la lésion coronaire) à l'aide de fils de suture et à cœur battant, ce qui nécessite une très grande expérience.