Les maladies cardio-vasculaires

LE FLUTTER DE L’OREILLETTE

Définition, Symptomes
Comment établir le diagnostic?
Les causes
Les complications
Traitement, Surveillance

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LE TRAITEMENT

Le traitement du flutter auriculaire a trois objectifs : ralentir la fréquence cardiaque, prévenir les complications et en particulier la survenue d’un caillot dans l’oreillette, permettre au cœur de retrouver un rythme normal et enfin administrer un traitement qui maintient le cœur à un rythme normal.

Sa prise en charge est effectuée en milieu médicalisé.

Bien sur, le traitement de la cause ne doit pas être oublié.

1 - Le ralentissement du cœur

Il sera réalisé par l’administration par voie intra-veineuse ou orale, de médicaments appartenant à la famille des digitaliques ou de l’amiodarone.

2 - la prévention de la formation du caillot dans l’oreillette

Au départ, un traitement anticoagulant doit être entrepris à l’aide d’héparine injectée par voie sous-cutanée.

Puis, un traitement anti-coagulant pouvant être pris par la bouche, appartenant à la famille des anti-vitamine K, sera prescrit.

Le contrôle de l’efficacité de ce traitement est réalisé par des prises de sang permettant de doser le taux de temps de prothrombine (TP) et d’INR. Pour que le traitement soit efficace, l’INR doit être compris entre 2 et 3,5, ou le TP doit être compris entre 25 et 40%. Un traitement anticoagulant de type « AVK » peut être facilement et rapidement neutralisé, en cas de nécessité, par l’administration de vitamine K par voie intra-veineuse.

La prescription d’un traitement anti-coagulant de la famille des « nouveaux anti-coagulants », administré par voie orale à dose fixe, peut également être envisagé. L’avantage de ces traitements anticoagulants est qu’ils ne nécessitent pas de surveillance biologique régulière de leur efficacité anticoagulante (donc pas de TP/INR). Leur principal inconvénient est représenté par l’absence de traitement antidote, qui auraient permis de neutraliser leur effet en cas de saignement (lors d’un accident par exemple). Ces médicaments sont administrés en 2 prises quotidiennes et leur efficacité anti-coagulante est maintenue durant 12 heures au minimum.

Parfois, lorsque le risque du traitement anticoagulant est supérieur au bénéfice, l’abstention est la règle et de l’aspirine peut alors être prescrite, bien que son rôle ne soit pas évident.

3 - Restaurer un rythme normal

La réduction du flutter auriculaire pourra s’effectuer de trois manières : par l’administration de médicaments, par un choc électrique externe ou par réalisation d'une ablation.

La réduction médicamenteuse ou électrique est d'autant plus facile que le flutter auriculaire est récent. Sauf en cas de flutter auriculaire très récent et après la réalisation d’une échographie du cœur par voie trans-oesophagienne pour s’assurer qu’il n’y a pas de caillot dans l’oreillette, il ne faut jamais tenter de réduction avant d'avoir obtenu une anticoagulation efficace.

- Les médicaments

L'amiodarone est prescrite en dose de charge de 6 à 10 comprimés en une prise orale, ou peut être administrée par voie intra-veineuse. Il faut savoir que le choc électrique externe est plus efficace sous amiodarone ;

La flécainide par voie intra-veineuse peut également être utilisée.

- Le choc électrique externe

Le choc électrique externe est le plus souvent efficace. Les conditions suivantes doivent être respectées: l’anesthésie générale est brève, inférieure à 5 minutes, les médicaments digitaliques doivent être arrêtés depuis plus de 48 heures, et l’anticoagulation doit être efficace.

L’intensité d’un choc est généralement de 100 ou 200 joules. L'inefficacité indique un second choc plus intense au cours de la même séance. Des appareils récents en mode biphasique permettent de réduire un flutter avec des intensités beaucoup plus faibles. Une inefficacité secondaire doit faire interrompre la séance.

Les facteurs prédictifs d'échec sont:

- Une maladie de cœur évoluée
- Une dilatation de l’oreillette
- Une récidive après de nombreux choc électrique
- Un intervalle court entre le choc précédent et la rechute.

- L'ablation par radiofréquence

Une technique moderne d'ablation par radiofréquence peut également être réalisée dans des centres disposant de cette technique. Le cheminement de l'arythmie dans l'oreillette sera dans un premier temps perçu à l'aide d'une sonde introduite dans le cœur droit. Une sonde d'ablation par radiofréquence sera alors placée dans les cavités droites du cœur entre l'oreillette et le ventricule, au niveau d'une région qui s'appelle l'anneau cavo-tricuspidien.

En réalité, cette arythmie est fréquemment due à une désorganisation du circuit électrique dans la partie droite du cœur et genèse d'un circuit électrique circulant dans l'oreillette droite et passant entre la valve tricuspidien et le l'abouchement de la veine cave inférieure dans l'oreillette droite.

Un tir par radiofréquence au niveau de cette zone permet d'interrompre ce circuit électrique est donc, en quelque sorte, de casser l'arythmie. Un seul tir peut suffire mais fréquemment le cardiologue doit en réaliser une série afin de venir à bout du flutter. En fin de procédure, il procédera à des stimulations dans le cœur visant à rechercher des critères d'efficacité de l'ablation par radiofréquence et la difficulté à pouvoir déclencher un flutter auriculaire.
Cette technique est à présent parfaitement maîtrisé et se fait dans de très nombreux centres en France ou à l'étranger.

Le flutter auriculaire lent, bien tolérée et survenant chez un sujet âgé sans maladie cardiaque, n'est pas une indication de réduction par choc électrique mais peut constituer une parfaite indication pour la réalisation d'une ablation par radiofréquence. Les sujets atteints d'une pathologie de la valve mitrale opérée peuvent bénéficier d'un choc électrique. Les médecins conviennent que seulement 5 séances de chocs peuvent être proposées.

4 - Maintenir le cœur à un rythme normal

De très nombreux médicaments permettent au cœur de rester à un rythme normal. Ces médicaments sont administrés sous forme de comprimés, dont la posologie est de 2 à 3 par jour.

LA SURVEILLANCE

Elle repose tout d'abord sur celle des thérapeutiques instituées.

Le Holter ne doit montrer aucun passage en flutter auriculaire et il ne doit pas y avoir d'extrasystoles auriculaires. Le patient doit être stable depuis plus de 3 mois, et le flutter auriculaire devait être récent et facilement réduite pour pouvoir arrêter les anticoagulants. Dans les autres cas, ils sont poursuivis à vie.

La décision liée à la poursuite du traitement anticoagulant est principalement liée à l’établissement d’un « score » qui évalue le risque embolique.

- Technique d’évaluation du risque de survenue d’un embol à point de départ cardiaque.

Le score de CHADS, développé en 2001, ne s’applique pas s’il existe une anomalie au niveau de la valve mitrale (insuffisance mitrale ou rétrécissement mitral). La présence d’un paramètre est affecté à un nombre de points, alors que l’absence est comptabilisé par un 0.

Le score de CHADS est constitué par le total des points. Le tableau suivant donne la conduite à tenir au niveau de la prescription du traitement anti-coagulant par rapport au nombre de points obtenus :

L’administration du traitement anticoagulant est laissé à l’appréciation du médecin, qui évaluera également le risque hémorragique sous traitement anticoagulant.

- Technique d’évaluation du risque hémorragique sous traitement anti-coagulant et anti-aggrégant.

Le tableau suivant représente les différents paramètres à considérer pour l’évaluation du risque hémorragique :

Un score > 3 signifie un « haut risque » de saignement sous traitement anti-coagulant par anti-vitamine K qui incite donc le médecin à la prudence et une surveillance régulière suite à l’introduction d’un traitement anticoagulant (ou anti-thrombotique).