Les maladies cardio-vasculaires

L’HYPERTENSION ARTERIELLE DE L’ADULTE

Définition
Qui est concerné par l'hypertension artérielle?
Les complications de l'hypertension artérielle
Les causes de l'hypertension artérielle
La mesure de la pression artérielle
Les valeurs de l'hypertension artérielle
Que faire en cas d'hypertension artérielle?
Que faire pour le suivi d'une hypertension artérielle? Conclusion

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LES CAUSES DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE

1 - Le plus fréquemment, il n'existe pas d'explication à cette hypertension artérielle

En effet, dans la majorité des cas la cause exacte de l'hypertension artérielle n'est pas retrouvée. Les médecins parlent alors d'"hypertension artérielle essentielle" ou encore d'"hypertension artérielle primaire".

Des causes génétiques ont été récemment mises en évidence pour ce type d'hypertension artérielle qui représente, rappelons-le, la majorité des hypertensions artérielles.

Bien sur, le médecin n'évoque le diagnostic d'hypertension artérielle essentielle que lorsqu'il a éliminé les causes secondaires qui seront recherchées dans un contexte bien particulier.

2- Mais parfois une maladie est responsable de l'hypertension: les hypertensions artérielles secondaires

- La démarche médicale

Elles ne seront recherchées par le médecin que lorsque la pression artérielle est très élevée, ou en présence de symptômes caractéristiques.

La démarche du médecin pour rechercher l’origine de cette hypertension artérielle sera tout d’abord guidée par les circonstances de découverte de l’hypertension artérielle, pouvant d’emblée être observée dans un contexte d’urgence avec des niveaux très élevés de pression artérielle (minima > 140 mmHg), associée à des signes cliniques de mauvaise tolérance surtout neurologique (confusion, somnolence, stupeur, signes de déficit neurologique), cardiaque (poussée d’insuffisance cardiaque), rénal (insuffisance rénale) et gastro-intestinal (nausées, vomissements).

Cette situation la plus grave n’est fort heureusement pas la plus fréquente et oriente très fortement vers une cause secondaire telle que l’évolution d’une atteinte des vaisseaux, une sclérodermie ou une anomalie de l’artère rénale.

Nous mettons à part le cas particulier de la poussée hypertensive survenant chez une femme enceinte évoquant le diagnostic d’”hypertension artérielle gravidique”.

La consultation médicale recherchera des éléments parfois subjectifs en faveur d’une cause, et le médecin demandera à son malade s’il existe:

• Une prise de médicaments ou de toxiques potentiellement responsables d’une hypertension artérielle tels que: Oestro-progestatifs (pilule contraceptive), vaso-constricteurs nasaux (sprays qui débouchent le nez), cortisone, consommation de réglisse, anti-inflammatoire.

• Les antécédents de problèmes de rein avec épisodes d’émission de sang par les urines ou de protéines dans les urines. Chez le sujet africain ou l’européen ayant séjourné en Afrique, le praticien devra penser à un parasite qui se localise dans les urines (la bilharziose).

• Les antécédents familiaux de problèmes rénaux et de polykystose rénale seront recherchés car ces maladies se transmettent génétiquement et sont responsables d’une hypertension artérielle.

L’examen clinique réalisé par le médecin sera rigoureux à la recherche de:

• A l’inspection du malade, l’existence d’une grande taille ou d’un gigantisme est évocatrice d’une maladie appelée acromégalie, alors qu’une obésité avec visage bouffi et jambes plutôt maigres est évocatrice d’une sécrétion trop importante de cortisol (syndrome de Cushing).

• La prise de la tension artérielle recherchera une asymétrie tensionnelle (inégalité de pression artérielle entre les deux bras) évocatrice d’un obstacle sur l’artère ou le médecin mesure la pression artérielle.

• La palpation de la région lombaire s’attachera à détecter un rein augmenté de volume, en faveur d’une polykystose rénale si perçue d’un seul coté ou d’une maladie rénale chronique si les reins sont augmentés de taille des deux cotés.

• L’auscultation de l’aorte au niveau du ventre sera attentive au dépistage d’un souffle rare, mais très évocateur d’une coarctation de l’aorte, c’est à dire d’un rétrécissement du diamètre de l’aorte qui empêche le passage normal du sang et provoque donc une hyperpression dans les artères.

L’auscultation abdominale cherchera un souffle au niveau des reins, faisant discuter une obstruction de l’artère rénale.

Au terme de cette consultation, des examens doivent être réalisés:

• Une radiographie pulmonaire, à la recherche d’une coarctation de l’aorte; une prise de sang et une échographie abdominale à la recherche d’un problème de reins.

- Les causes

Ainsi, les maladies pouvant entraîner une hypertension artérielle sont:

• Les médicaments

- Certains médicaments contre la migraine
- Les traitements par cortisone
- Certains anti-inflammatoires
- La pilule contraceptive
- Et enfin, la consommation de réglisse, quelle que soit sa forme.

• Un trouble hormonal

- Une augmentation de la sécrétion d'adrénaline par les glandes surrénales (situées au-dessus des reins), en particulier les glandes "medullo-surrénales", peut être responsable d'une hypertension artérielle, au cours d'une maladie dénommée le phéochromocytome.

L'hypertension artérielle survient de façon brutale, s'accompagne généralement de bouffées de chaleur, de rougeurs, et parfois d'épisodes d'hypotension artérielle.

La mise en évidence d'un taux élevé d'adrénaline dans le sang nécessite des prises de sang et des analyses d'urine qui typiquement retrouvent un taux élevé d'adrénaline. La masse sécrétant l'adrénaline au niveau de la glande surrénale peut être mise en évidence par le scanner de l'abdomen.

Le traitement du phéochromocytome est chirurgical, visant à extraire la masse au niveau de la glande surrénale.

- Une augmentation de la sécrétion de cortisol par la glande surrénale ("cortico-surrénale") peut également être responsable d'une hypertension artérielle.

Cette sécrétion exagérée de cortisol s'accompagne d'une obésité, d'anomalies au niveau de la peau (peau fine associée à une anomalie de la pigmentation, vergetures), et d'une grande fatigue.

Le taux élevé de cortisol pourra être mis en évidence par une prise de sang, et la masse de la surrénale responsable de cette sécrétion excessive de cortisol sera retrouvée sur le scanner abdominal.

Son traitement est également chirurgical, visant à extraire cette masse de la surrénale.

- Une augmentation de la sécrétion d'aldostérone par la glande surrénale peut également être responsable d'une hypertension artérielle.

Cette sécrétion d'aldostérone anormale intéresse l'ensemble de la glande surrénale, cortico et medullo-surrénale, et s'explique par une hypertrophie des glandes surrénales ou une masse dénommée adénome de Conn.

Le seul symptôme est une hypertension artérielle, et le diagnostic de cette maladie sera apporté par la prise de sang qui retrouve un taux élevé d'aldostérone. Le scanner de l'abdomen visualise l'hypertrophie ou l'adénome des glandes surrénales.

Le traitement de l'adénome est chirurgical, alors que celui de l'hyperplasie est médical et consiste à utiliser un produit contre l'aldostérone, la spironolactone, qui s'administre en comprimés sur une longue durée.

- Beaucoup plus rarement, l'hypertension artérielle peut être due à la sécrétion inappropriée de l'hormone de croissance. Classiquement, les malades sont grands et présentent une déformation du visage, des mains. Le diagnostic est réalisé par la prise de sang qui met en évidence un taux élevé d'hormone de croissance dans le sang.

• Hypertension artérielle induite par le rein

Deux mécanismes d'atteintes rénales peuvent expliquer une hypertension artérielle: l'atteinte de l'artère qui irrigue le rein de sang et l'atteinte du rein lui-même.

- Atteinte de l'artère qui apporte le sang au rein

Parfois, il arrive que l'artère qui apporte le sang au rein soit bouchée ou présente un rétrécissement, principalement du fait de l'existence d'une plaque d'athérome ou d'athérosclérose.

Comme le sang arrive moins bien au niveau du rein, celui-ci va fabriquer des substances favorisants l'apport de sang dans le rein. Ces substances s'appellent la rénine, l'angiotensine, et l'aldostérone, et sont toutes des substances qui entraînent une élévation de la pression artérielle.

Les médecins parlent alors d'un hyperaldostéronisme secondaire, c'est à dire que l'aldostérone n'est pas sécrétée directement par la glande surrénale mais indirectement par une cascade de réaction chimique due à l'occlusion de l'artère rénale.

Les causes de ces rétrécissements de l'artère rénale sont essentiellement un épaississement de l'artère chez la femme, en particulier jeune, et plus volontiers un athérome chez l'homme fumeur, plus âgé, et présentant d'autres facteurs de risque cardiovasculaire (trop de cholestérol, présence de diabète).

Que fait le médecin?

Celui-ci va dans un premier temps confirmer le diagnostic de rétrécissement d'un ou des artères qui apportent le sang aux reins. Il fera réaliser tout d'abord une échographie-doppler des artères rénales puis une artériographie si nécessaire.

A l'issue de ces examens, le médecin choisit de traiter son malade par des médicaments anti-hypertenseurs simples, si l'occlusion n'est pas très importante ou décide d'ouvrir cette artère. Pour cela, il a la possibilité de faire dilater l'artère à l'aide d'un ballonnet placé directement au contact de la zone rétrécie puis gonflé, avec parfois mise en place d'un petit ressort dont le rôle est de maintenir l'artère en position ouverte.

Le traitement est rarement purement chirurgical et repose sur la réalisation d'un pontage c'est à dire de la greffe d'une artère prélevée dans une autre partie du corps et mise en place après l'obstacle dans l'artère rénale.

Les complications à long terme d'une occlusion de l'artère rénale sont essentiellement la destruction du rein, qui va sécréter de nombreuses substances toxiques responsables de l'hypertension artérielle. Le traitement, à ce stade, consiste à extraire chirurgicalement le rein qui n'est plus efficace.

- Atteinte directe du rein

Toutes les atteintes graves et chroniques du rein peuvent induire une hypertension artérielle. Les mécanismes de l'hypertension artérielle sont mixtes: d'une part le rein filtre moins d'eau et donc augmente la pression dans les artères, et d'autre part le rein sécrète des substances qui contractent les artères responsables d'une augmentation de la pression artérielle.

Que fait le médecin?

Il détecte, à l'aide d'examens biologiques dans le sang et les urines, les anomalies du rein puis traite en fonction de la cause. Néanmoins, très souvent le traitement de la cause est décevant, ce qui impose de traiter l'hypertension artérielle par des médicaments anti-hypertenseurs administrés en comprimés.

A un stade très évolué, le traitement d'une insuffisance rénale par dialyse est nécessaire, ce qui limite l'hypertension artérielle.

• Une cause rare: présence d'un obstacle sur l'aorte

Cette maladie s'appelle la coarctation de l'aorte, c'est à dire que le vaisseau qui sort du cœur (aorte) présente un obstacle qui empêche le passage du sang et élève la pression artérielle dans les membres supérieurs.

Ainsi, le médecin constate une élévation de la pression artérielle uniquement aux niveaux des bras, mais pas au niveau des jambes, l'artère aorte émet un bruit (un "souffle) lorsque le médecin l'ausculte.

Son traitement est uniquement instrumental et repose sur la dilatation à l'aide de matériel introduit directement dans l'artère.