Les maladies cardio-vasculaires

L’INSUFFISANCE AORTIQUE

Définition
Quelques explications
Les symptomes
Comment réaliser le diagnostic? Les complications
Les causes
Evolution
Traitement, Conclusion

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COMMENT REALISER LE DIAGNOSTIC ?

1 - A l’aide de l’examen clinique réalisé par le médecin

Le médecin va en effet mettre en évidence l’existence d’un souffle du cœur, caractéristique d’un souffle d’insuffisance aortique.

- Il s’agit d’un souffle durant toute la diastole (lorsque le cœur se relâche pour se remplir) et d'intensité progressivement décroissante.

- Il est maximal le long du sternum, plus rarement au foyer aortique. L'intensité n'est pas toujours proportionnelle à l'importance de l'insuffisance aortique.

- c'est un souffle de tonalité aiguë, mieux perçu avec la membrane du stéthoscope, de timbre doux, aspiratif. Les insuffisances aortiques minimes sont difficiles à percevoir. La position assise ou debout, thorax penché en avant en expiration forcée, sensibilise la recherche.

Les signes artériels périphériques sont eux proportionnels à l'intensité de l'insuffisance aortique:

- l'élargissement de la tension artérielle différentielle par diminution de la tension artérielle diastolique (minimale) ;

- l'hyperpulsatilité artérielle avec pouls amples, bondissants. Elles sont visibles au niveau des carotides, de la tête (signe de Musset), des ongles (pouls capillaire), palpable au niveau des masses musculaires (signe de la manchette), audible au niveau des artères fémorales (double souffle crural de Duroziez).

2 - Le cardiologue réalise également un électrocardiogramme

Il peut être constaté les conséquences d’une insuffisance aortique, mais cet examen ne fait absolument pas le diagnostic d’insuffisance aortique. Une hypertrophie du muscle du cœur peut être observée.

3 - La radiographie pulmonaire est également réalisée

Les signes à rechercher par le médecin sont l'hypertrophie du cœur.

L'aspect de l'aorte varie selon la cause. C'est ainsi que le médecin retrouve une dilatation parfois importante de sa partie initiale. L'existence de calcifications de sa paroi oriente vers une maladie de Takayashu ou une aortite due à la syphilis.

4- L’échographie-doppler du cœur : examen fondamental

a- Les signes échographiques, sur le muscle cardiaque, de l’insuffisance aortique

L'estimation de la dilatation ou de l’hypertrophie du cœur (ventricule gauche) est mesurée par les diamètres télésystolique et télédiastolique (diamètre télésystolique du ventricule gauche et diamètre télédiastolique du ventricule gauche): elle est proportionnelle à l'importance de l'insuffisance aortique. Lorsque le diamètre télé-systolique du ventricule gauche dépasse 45 mm alors l'indication opératoire devient quasiment formelle.

b- La quantification de l'insuffisance aortique par le doppler

Le doppler continu permet de mesurer l'importance de l'insuffisance aortique en mesurant le temps de ½  pression correspondant à la pente de décélération de la fuite aortique passant de l'aorte vers le ventricule gauche (paramètre de moins en moins considéré pour la mesure de l’évaluation de l’importance de la fuite).

c- L'évaluation de la fonction du ventricule gauche

Le médecin peut également évaluer la capacité de contraction du ventricule gauche, qui est un élément primordial en cas d’insuffisance aortique.

5 - L'échographie cardiaque trans-oesophagienne

L’échographie du cœur est alors réalisée au travers de l’œsophage.

La sonde d’échographie est introduite dans la bouche et avalée. Cet examen est généralement peu douloureux, mais il est pénible. Des médicaments contre le stress sont administrés avant la réalisation de l’examen, et une anesthésie locale est pratiquée. Sa durée est de 5 à 15 minutes mais peut durer plus longtemps.

L’échographie cardiaque trans-oesophagienne permet une analyse fine des anomalies et des mécanismes de l’insuffisance aortique.

Le doppler couleur montre le passage du sang de l’aorte vers le ventricule gauche du cœur (photo ci-dessous) mesure le diamètre de son jet (appelé « vena contracta », paramètre très important d’évaluation de l’importance de la fuite) et son extension dans le ventricule gauche.

Visualisation d’une fuite du sang (en couleur) de l’aorte vers le ventricule gauche, d’après la réalisation d’une échographie du cœur par voie trans-oesophagienne. Normalement, il n’existe aucune fuite de l’aorte vers le ventricule gauche.

6 - La mesure exacte des paramètres cardiaques est parfois indispensable (mais de plus en plus rare) : étude hémodynamique et angiographique

Afin de visualiser au mieux la fuite aortique et ses conséquences, il est nécessaire de réaliser un examen radiologique dont le principe est d’injecter directement dans l’aorte un produit radiologique faisant apparaître un contraste visible sur une radiographie. De plus, les pressions des différentes cavités du cœur seront enregistrées.

Cet examen n'est pas toujours réalisé uniquement pour observer la fuite aortique et la mesurer car les données d'échographies Doppler sont souvent beaucoup plus précises que les données angiographiques. En revanche, cet examen est extrêmement intéressant dans le cadre du bilan préopératoire de l'insuffisance aortique, car il permet de visualiser les artères du cœur, ce qui imposera, peut-être, la réalisation d'un pontage aorto-coronaire dans le même temps que le remplacement valvulaire aortique.

Cet examen nécessite de ponctionner une artère d’un membre afin de pouvoir introduire un tuyau par lequel sera injecté un produit opaque aux rayons X, directement dans les artères coronaires. Il est généralement indolore, dure de 15 à 20 minutes et son résultat est immédiat.

Les risques sont relativement rares, de l’ordre de 3 à 5 complications pour 1000 examens réalisés, et correspondent à un infarctus du myocarde massif, à des accidents vasculaires cérébraux, et à des embolies dans les membres.

- Description de la technique

Afin d’injecter ce produit dans l’aorte, il est impératif d’introduire un tuyau creux jusqu’à son origine, c’est-à-dire pratiquement au niveau du cœur.

Ainsi, ce tuyau est introduit par une artère, puis chemine dans le réseau artériel jusqu’à l’aorte.

- Mise en place de l’introducteur

La première étape de ce travail consiste, après anesthésie locale, à ponctionner une artère d’un membre de manière à mettre en place un tuyau de gros calibre qui constitue en fait un introducteur.

L’artère située au pli de l’aine, l’artère fémorale, est souvent choisie pour réaliser cet examen.

Parfois, l’artère radiale (artère du bras) peut être utilisée.

L’introducteur est mis en place dans l’artère du pli de l’aine (artère fémorale).

- Passage du tuyau par l’introducteur

Une fois l’introducteur mis en place dans l’artère (geste généralement indolore), le tuyau qui va servir à injecter le produit de contraste radiologique est introduit dans l’artère, puis acheminée dans l’aorte.

Le produit de contraste radiologique est alors injecté dans l’aorte puis le ventricule gauche.

- Conditions d’examen

Le cardiologue s’assure que son patient n’est pas allergique à l’iode en particuliers car, dans ce cas, il devra lui administrer des médicaments anti-allergiques tels que les corticoïdes.

Des médicaments contre l’angoisse sont très souvent administrés juste avant la réalisation de la coronarographie, le malade est à jeun et les traitements anti-coagulants sont parfois arrêtés.

Lors de la réalisation de l’angiographie, le malade est nu, en position allongée sur le dos.L’angiographie est inutile sauf dans des cas particuliers:

* Quand existent des discordances entre les données cliniques et échographiques, l'angiographie permet la classification de l'insuffisance aortique en 4 grades ;

* L'aortographie apporte des renseignements sur l'aorte dans le but de savoir si le remplacement valvulaire doit ou non associer un geste sur l'aorte ascendante ;

* L'angiographie ventriculaire gauche est utile dans l'insuffisance aortique volumineuse en montrant une fatigue du cœur ;

* Enfin, la coronarographie est souhaitable en cas d'angor ou de facteurs de risque cardiovasculaire importants (voir la question sur l’infarctus du myocarde).

COMPLICATIONS

Elles sont dues à l'atteinte possible du muscle cœur qui est surchargé de sang, pouvant provoquer des douleurs dans la poitrine (à type d'angine de poitrine) et un essoufflement du fait d'un engorgement de sang des vaisseaux du poumon (apparition possible d'un oedème pulmonaire). Dans de rares cas, des pertes de connaissance peuvent être observées.

Enfin, les lésions préalablement présentes sur les valves aortiques peuvent faciliter le développement d'un germe présent dans le sang, formant ainsi une végétation au niveau de la valve, responsable d'une endocardite infectieuse.