Les maladies cardio-vasculaires

L’INSUFFISANCE MITRALE

Définition
Quelques explications
Les symptomes
Comment établir le diagnostic?
La gravité et les causes de l'insuffisance mitrale
Evolution
Le bilan pré-opératoire
Traitement, Conclusion

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TRAITEMENT

1 - But

Le traitement consiste à établir une surveillance adaptée en cas d'insuffisance mitrale sans symptôme.

Les médecins doivent discuter d’une intervention chirurgicale de remplacement valvulaire mitrale en cas d'insuffisance mitrale associée à des symptômes.

2 - Moyens

Le traitement consiste surtout à lutter contre les complications de l’insuffisance mitrale :

- Il est impératif d’éviter la survenue d’une endocardite infectieuse (prévention par l'administration d'antibiotiques avant des gestes dentaires par exemple) ;
- Le traitement de la fibrillation auriculaire sera basé sur un traitement anticoagulant pour éviter la formation d'un caillot dans le cœur. Un traitement anti-arythmique pourra être administré si l'insuffisance mitrale n'est pas trop sévère et la taille de l'oreillette gauche raisonnable ;
- Le traitement de l'insuffisance cardiaque gauche devra si nécessaire être réalisé ;
- Enfin, une prothèse valvulaire mitrale sera mise en place par le chirurgien si nécessaire.

3 - Indications

Il existe 3 cas de figures selon l'importance de la fuite mitrale chronique:

L'insuffisance mitrale modérée, qui ne s’accompagne pas de symptôme, ne justifie que d'une surveillance tous les ans ou tous les 2 ans, d'une prévention de l'endocardite infectieuse notamment lors des soins dentaires. La détection de la fibrillation auriculaire doit être réalisée par le médecin à l’aide d’un électrocardiogramme, ou par la réalisation d'un Holter.

Le pronostic est en règle bon. Une aggravation brutale peut se produire à l'occasion d'une rupture de cordage spontanée ou lors d'une endocardite infectieuse.

Chez certains patients peu ou pas symptomatiques, l'intervention peut être justifiée par une altération de la fonction cardiaque gauche avant que les symptômes n’apparaissent.

Chez les patients qui présentent des symptômes, que la fuite soit aiguë ou chronique, l'indication chirurgicale ne se discute pas sauf contre-indication liée au terrain (âge trop élevé, autre maladie associée en particulier respiratoire, lésions au niveau des artères du cœur). Le pronostic opératoire est d'autant meilleur que la fonction cardiaque est préservée.

Lorsque les lésions anatomiques le permettent, une reconstruction de la valve mitrale à l’aide de matériel artificiel (annulo-valvuloplastie reconstitutive) est préférable à un remplacement valvulaire. Elle est possible dans 1/3 des cas. De même, une reconstruction de valvulaire est parfois possible si l'appareil sous valvulaire est en bon état. Il s'agit alors d'une valvuloplastie réparatrice.

En cas de rupture de cordages ou de piliers, le chirurgien tentera une réparation de ces deux structures sans effectuer de geste particulier au niveau de la valve mitrale.

Le remplacement valvulaire mitrale fait appel aux prothèses mécaniques ou aux prothèses biologiques (ou bioprothèses).

Les prothèses mécaniques nécessitent la prescription d’un traitement anticoagulant associé, ce qui n’est pas le cas des prothèses biologiques (ou bioprothèses).

Dans l'insuffisance mitrale aiguë, une prise en charge en soins intensifs de cardiologie est nécessaire pour lutter contre l’œdème aigu pulmonaire et pour équilibrer la fonction cardiaque de ces patients avant une intervention en semi-urgence.

4 - Résultats

Le risque opératoire est généralement inférieur à 5%. Il dépend largement de la fonction cardiaque avant l’intervention, ainsi que des facteurs de co-morbidité comme une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique ou une insuffisance respiratoire.

Les résultats à long terme sont excellents quel que soit le type d'intervention puisque, à 10 ans, 80% des patients ne présentent pas de symptôme et 1/3 ont pu reprendre une activité professionnelle.

5 - Surveillance

Elle est justifiée par les complications différentes selon le type d'intervention. Le remplacement d'une bioprothèse survient au bout de 10 ans en moyenne. Un geste conservateur ne met pas à l'abri d'une récidive.

De ces faits, la surveillance régulière de même que la prévention de l'endocardite infectieuse et la surveillance d'un éventuel traitement anticoagulant sont nécessaires.

CONCLUSION

L'insuffisance mitrale peut prendre 2 aspects: celui d'une insuffisance mitrale aiguë avec insuffisance cardiaque gauche reconnue dans son contexte, et l'insuffisance mitrale chronique, qui le plus souvent ne s’accompagne pas de symptôme, mais justifient une surveillance régulière à la recherche d'une indication chirurgicale.

La surveillance par échographie cardiaque de l'insuffisance mitrale, l'éradication du rhumatisme articulaire aiguë, les mesures systématiques de lutte contre l'endocardite infectieuse et l'amélioration des techniques chirurgicales avec indications opératoires posées à temps ont considérablement amélioré le pronostic de l'insuffisance mitrale.