Les maladies cardio-vasculaires

LA PHLEBITE DES MEMBRES INFERIEURS

Définition
Quelques explications
Les symptomes
Comment établir le diagnostic?
La gravité, Les causes
Les complications
Traitement, Conclusion

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TRAITEMENT

1 - But

Faire disparaître le caillot.

2 - Moyens, indications et surveillance du traitement anticoagulant de phlébite

* Le traitement local associe l’alitement (pour une très courte durée et de manière à lutter contre la douleur uniquement), la surélévation des membres inférieurs et une contention veineuse élastique.

* Le traitement anticoagulant (en l’absence de contre-indication)

- L'héparine est généralement utilisée au pousse seringue électrique à l’hôpital. Elle doit être adaptée aux résultats des prises de sang.

Ce traitement était le traitement de référence il y a quelques années mais à présent l’héparine est plus facilement administrée par piqûres sous-cutanées, pour des raisons de confort et de fiabilité de l’anticoagulation.

Ainsi, les héparines dites de "bas poids moléculaires" s’injectent par piqûres sous la peau, deux fois par jour.

- Le relais par un anticoagulant pris par voie orale doit être réalisé le plus tôt possible et les médecins n’hésitent actuellement plus à l’administrer au moment du diagnostic de la phlébite. Ce traitement est appelé les "anti-vitamine K".

La surveillance du traitement par anti-vitamine K est faite par prise de sang permettant de doser l'INR qui doit être compris entre 2 et 3 dans cette indication.

Le traitement anti-vitamine K est poursuivi pendant au moins 3 semaines lorsqu’il existe une cause évidente à cette phlébite, telle la pose d’un plâtre ou une immobilisation. S'il n'existe pas de cause évidente, le traitement est classiquement de 3 mois.

Dans les autres cas la durée du traitement est de 6 mois à 1 an et peut être définitif s’il existe une embolie pulmonaire associée et une cause chronique telle une maladie de la coagulation.

Les nouveaux traitements anticoagulants (NACO) peuvent également être prescrits (principalement inhibiteur du facteur Xa) directement, sans passer par l’administration d’une héparine. Ces traitements sont pris par voie orale, à raison de 2 prises par jour. Ils ne nécessitent pas de surveillance biologique pour évaluer leur efficacité et leur posologie est adaptée principalement en fonction de l’âge et de la fonction rénale du patient. Ces traitements anticoagulants sont faciles d’utilisation mais leur inconvénient principal est représenté par l’absence de traitement antidote, capable de neutraliser leur effet anti-coagulant en cas de saignement.

3 - Résultats

L'évolution est, généralement, rapidement favorable. Ceci étant, dans certains cas l’œdème des membres inférieurs reste très important et impose la mise en route d'un traitement par héparine au pousse-seringue électrique qui a des propriétés anti-inflammatoires. Si la régression des signes locaux et généraux est rapide, celle du syndrome inflammatoire observé est plus lente.

4 - Surveillance

Elle se limite à celle du traitement anticoagulant, c’est-à-dire de la réalisation régulière de prise de sang pour doser le taux de TP et d’INR en ce qui concerne le traitement anticoagulant de type « anti-vitamine K ».

La surveillance du traitement par "héparine de bas poids moléculaire" repose sur la réalisation d’un dosage de plaquettes deux fois par semaine durant 3 semaines, et éventuellement le dosage d’une activité anti-Xa pour évaluer son efficacité (réaliser uniquement dans des situations médicales particulières lorsque le métabolisme de l’héparine est modifié).

Les nouveaux traitements anticoagulants ne nécessitent pas de surveillance particulière, mais la pratique d’une numération formule sanguine est généralement réalisée pour surveiller le taux d’hémoglobine en particulier afin de s’assurer de l’absence de saignement sous traitement anti-coagulant.

5 - Le traitement de la phlébite grave ou compliquée

* Parfois, des traitements utilisant des médicaments capables de dissoudre très rapidement le caillot peuvent être administrés (traitement de fibrinolyse). Ces médicaments sont néanmoins rarement utilisés du fait de leurs importants effets secondaires (hémorragies massives en particulier).

* L’ablation chirurgicale du caillot de sang garde quelques indications, en particulier la phlébite responsable d’une compression des artères ou des nerfs. Du point de vue technique, le chirurgien réalisera une fistule artèrio-veineuse de manière à ce que la veine soit lavée par le flux artériel. Cette fistule sera bouchée par le chirurgien quelques semaines après sa mise en place.

Parfois, il est indispensable de mettre en place un filtre sur la circulation veineuse, de manière à ce que le caillot de sang ne remonte pas dans le poumon. Ce filtre est posé par introduction du filtre plié dans une veine soit au niveau du pli de l’aine (veine fémorale), soit la veine du cou (veine jugulaire), puis le filtre est déplié dans la veine du ventre qui est appelée la veine cave inférieure.

Ce filtre peut être soit temporaire soit définitif.

Les indications de la pose d'un filtre au niveau de la veine cave sont:

- Une contre-indication à un traitement anticoagulant  avec menace vitale;
- Une phlébite haut située s'étendant malgré un traitement anticoagulant bien conduit ;
- L’existence d’un caillot flottant dans la veine cave ;
- L’existence d’embolies pulmonaires récidivantes ;
- L’existence d’une embolie pulmonaire associée à une contre-indication au traitement anticoagulant ;
- L’existence d’une embolie pulmonaire chez un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique.

Sauf dans les contre-indications à un traitement anticoagulant, un traitement par anti-vitamine K est associé à la pose du filtre.

6 - Le traitement préventif de la phlébite

Ce traitement préventif repose sur les moyens communs qui seront adaptés aux facteurs responsables de l'apparition de la phlébite. En effet, les moyens utilisés pour la prévention de récidive de phlébite seront différents (et surtout plus agressifs) s'il existe une cause hématologique responsable d'une hyper coagulation par rapport à un patient dont aucune cause n'a été retrouvée.

Le lever précoce au décours d'une intervention chirurgicale, la mobilisation des membres, leur surélévation et la contention élastique préventive sont les mesures à instituer.

Le traitement médicamenteux fait appel à l’héparine injectable par voie sous-cutanée ("héparine de bas poids moléculaires"), une fois par jour. Les doses sont multipliées par 2 en cas de risque élevé de phlébite.

La contention élastique plus ou moins associée à l'injection d'héparine de bas poids moléculaire doit systématiquement être réalisée dans des circonstances à haut risque pour la récidive d'une phlébite, comme une immobilisation liée à un trajet en voiture, en avion, ou lors d'une immobilisation pour maladie avec fièvre par exemple.

CONCLUSION

La phlébite est une affection parfois attendue dans un contexte précis. Ailleurs et dans un grand nombre de cas, elle apparaît sans facteur favorisant. Deux raisons plaident pour un dépistage et un traitement précoce de toute phlébite: le risque de survenue d’une embolie pulmonaire qui doit être une hantise pour le médecin, et de maladie post-phlébitique.

La recherche d'un déficit de la coagulation n'est pas systématique mais doit être entreprise devant une phlébite survenant sans raison apparente chez un sujet jeune, ou lors d'une grossesse. Une maladie cancéreuse devra être suspectée pour un sujet plus âgé.