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 Les
maladies cardio-vasculaires
 L’INFARCTUS
DU MYOCARDE
 Définition
Quelques
explications
Les
symptomes
Comment
faire le diagnostic?
Diagnostic
de gravité et pronostic, les causes
Evolution
et complications
Traitement
médical
La
coronarographie
Traitement
par angioplastie
Traitement
chirurgical
Surveillance
et Conclusion
LE
TRAITEMENT CHIRURGICAL : Le pontage aorto-coronarien
La deuxième possibilité
pour apporter à nouveau du sang et de l’oxygène au
muscle du cœur est de réaliser une dérivation du flux
sanguin, qui passera ainsi au-dessus de l’artère bouchée.
Le pontage est réalisé
dans plusieurs conditions :
- Soit les lésions
des artères du cœur sont trop nombreuses, et/ou inaccessibles
à une revascularisation par angioplastie,
- Soit il existe une obstruction
de l’origine de l’artère coronaire gauche (tronc coronaire
gauche), menaçant alors un territoire cardiaque de surface importante.
1 - Principes du pontage
Des vaisseaux sanguins vont
donc être mis en place pour apporter du sang à l’artère
coronaire malade, en aval de la zone bouchée. Ces vaisseaux doivent
bien sur être indemmes de toutes lésions et en très
bon
état.
2 - Les vaisseaux utilisés
pour faire les pontages
Ces vaisseaux ne sont naturellement
pas présents autour du cœur et devront donc être transplantés.
a- Les veines
Une veine peut être
utilisée. Elle sera raccordée à l’aorte d’une
part, et à l’artère coronaire malade d’autre part,
de façon à réaliser le "pont" entre l’aorte
et l’artère coronaire malade. Cette veine est prélevée
par le chirurgien au niveau de la jambe au début de l’intervention
et il s’agit dans la plupart des cas de la veine saphène interne.
Bien sûr, cette veine
doit être présente et en bon état avant l’intervention,
ce qui suppose que le malade n’ait pas subit d’intervention
chirurgicale de ses veines avant. Pour la réalisation de pontages
plus compliqués, le chirurgien pourra prélever les veines
des 2 côtés.
Description
d'un pont veineux entre l’aorte et les artères du cœur
(artères coronaires).
b- Les artères
L’autre possibilité
pour le chirurgien est de prendre une artère qui se situe dans
le thorax et qui n’est pas indispensable pour l’irrigation en
sang des tissus. L’artère généralement intéressée
est l’artère mammaire interne, qui apporte du sang au muscle
pectoral et mammaire.
Cette artère est sectionnée
à son extrémité distale, puis raccordée à
l’artère coronaire qui est malade.
Dans certains cas beaucoup
plus rare, le chirurgien peut réaliser le pontage à l’aide
d’une artère radiale (artère prélevée
sur la face antérieure du bras), ou encore d’une artère
gastro-épiploique (artère de l’estomac) ou épigastrique.
3 - Description de l’intervention
chirurgicale
Depuis quelques années,
les progrès de l’imagerie médicale et en particulier
les techniques de vidéoscopie, permettent de réaliser
des pontages aorto-coronaires sans avoir à ouvrir le thorax
(cas néanmoins relativement rares).
Néanmoins, ces techniques
sont pour le moment réservées à des cas bien particuliers,
et le chirurgien doit encore réaliser une ouverture de la cage
thoracique, de manière à être au contact direct du
cœur et de ses artères.
a- Le pontage coronarien
classique, par ouverture de la cage thoracique
Cette intervention nécessite
une grande précision de la part du chirurgien mais dépend énormément
de l’équipe chirurgicale et du nombre de pontages à
réaliser.
Dans un premier temps, le
chirurgien réalise le prélèvement de la veine
ou des veines au niveau de la jambe, principalement la veine saphène
interne. Cette veine est prélevée depuis la cheville jusqu’en
dessous du genou, sur la face interne.
S’il désire réaliser
un pontage avec une artère, il dissèque l’artère
mammaire interne (très proche du sternum) et la sectionne à
sa portion terminale (celle qui normalement apporte le sang au muscle mammaire).
Toutes les petites artères collatérales sont bouchées
à l’aide de fils de manière à ce que le sang
ne se dirige plus que vers l’artère du cœur (artère coronaire).
Puis, il désamorce
le cœur et réalise ainsi une circulation extra-corporelle :
l’aorte est déconnectée du cœur et branchée
sur une machine qui assure la fonction du cœur. Cette machine récupère
également le sang en provenance des veines, puis l’oxygène
avant de le réinjecter dans l’aorte.
Cette technique permet d’arrêter
le cœur de façon à ce que le chirurgien puisse réaliser
les pontages dans de bonnes conditions. Il réalise également
une protection du muscle cardiaque en injectant du sang froid ou du sang
chaud (selon les équipes cette procédure est appelée
cardioplégie), dans les veines du cœur.
Une fois la veine prélevée,
et/ou l’artère mammaire interne dénudée,
la circulation extra-corporelle mise en place et le cœur arrêté,
le chirurgien pourra débuter la réalisation des pontages.
Ainsi, il effectue une perforation
délicate de l’artère coronaire malade, de manière
à réaliser un trou, en aval de l’obstacle, dans lequel
le vaisseau "ponté" viendra se placer. Cette phase est
très délicate car elle est le gage d’un pontage de
qualité.
Puis, les ponts veineux et/ou
artériels sont branchés dans les trous ainsi réalisés,
et fixés à l’aide de fils.
La phase finale de l’intervention
consiste à réchauffer ou refroidir le cœur pour qu’il
redémarre, puis à débrancher la circulation extra-corporelle.
Une surveillance s’impose
par la suite dans une unité de réanimation chirurgicale
cardiologique, durant quelques heures.
b- Intervention par vidéoscopie
Ce type d’intervention
est plutôt réservé à la réalisation
d’un pontage sur une artère du cœur, avec l’artère
mammaire interne. Certaines équipes ont tenté des pontages
veineux qui se sont avérés de mauvaise qualité.
Ses énormes avantages
sont d’éviter l’ouverture du thorax (thoracotomie), la
circulation extra-corporelle, et l’arrêt du cœur. Cependant,
son principal inconvénient est de ne pas disposer d’une vision
très large du champ opératoire et de ne pas pouvoir observer
un saignement qui aurait lieu en dehors du champ de vision.
Ainsi, le chirurgien réalise
une incision sur le coté gauche du thorax, introduit sa caméra
et réalise la dissection de l’artère mammaire interne.
Il pratique les sutures de cette artère régulièrement
de manière à ce que les saignements soient les plus faibles
possibles. Puis, il coupe l’artère à son extrémité
et la suture de manière temporaire.
L’autre étape
consiste à réaliser un trou dans l’artère coronaire
malade, en aval de la zone bouchée, de manière à
ce que le pontage de l’artère mammaire puisse être réalisé.
Enfin, l’artère mammaire est fixée sur l’artère
coronaire malade à l’aide de fils de suture et à cœur
battant, ce qui nécessite une très grande expérience.
4 - Résultats à
long terme et contrôle de la perméabilité des pontages
Durée de vie des
pontages
Les pontages veineux ont
en règle générale une durée de vie inférieure
à celle des pontages artériels. En moyenne, cette durée
de vie se situe entre 7 et 10 ans, puis le pontage se bouche
parfois
soit totalement
soit de façon partielle. Cette durée de vie des pontages
est très variable d'une personne à l'autre et peut être
de plus de 20 ans. Il est clair que les pontages artériels ont
une durée de vie beaucoup plus importante que les pontages veineux. Les
symptômes de l’angine de
poitrine ou ceux de l’infarctus peuvent alors apparaître à
nouveau.
Mais, lorsque le pontage fonctionne
bien, le patient est totalement soulagé et ne ressent absolument
plus ces symptômes.
Les pontages artériels
sont réputés pour être de meilleure qualité
et leur durée de vie dépassent souvent les 10 ans. Certains
pontages artériels ont en effet plus de 25 ans.
Contrôle des pontages
En cas de récidive
des douleurs d’angine de poitrine, un contrôle de la perméabilité
des pontages s’impose. Une nouvelle coronarographie sera alors réalisée,
couplée au contrôle des pontages. Le médecin réalisant
la coronarographie devra alors connaître parfaitement le montage
chirurgical des pontages de manière à pouvoir injecter
un produit de contraste dans ces pontages pour bien les visualiser.
Ce n'est pas toujours aisé car parfois les ponts se situent
dans des régions anatomiques difficilement accessibles par la
sonde de coronarographie.
En cas d’obstruction
d’un pontage, il n’est pas possible pour le cardiologue de réaliser
une angioplastie, c’est-à-dire une dilatation du pontage au
niveau de la plaque d’athérome.
Une nouvelle intervention
peut dans certains cas (rares) être proposée, ce qui
n'est jamais évident pour le chirurgien cardiaque car la première
intervention génère une importante fibrose au niveau
du thorax et gêne considérablement la pratique d'une
deuxième intervention.
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